Novice

Kako danes izdiramo zobe?

John Collier (Tim Bobbin) 1773: Izdiranje zoba s kleščami

Ekstrakcije zob, oziroma izdiranja zob, so najbolj pogoste operacije v zobozdravstvu. Zobe se odstranjuje zaradi različnih vzrokov, najpogosteje pa zaradi poškodb in vnetnih težav, ko zob zaradi zobne gnilobe, odmrtja zoba ali vnetja ob zobni korenini ni več smiselno zdraviti in ohranjati.

Rad bi napisal nekaj besed o tem, kako se danes izdira zobe, ali bolje, na kakšen način naj se jih ne izdira več. Da naj se dobro premisli, predno ponosno primemo klešče in se veselimo zmage nad zobom, ki ga je potrebno odstraniti. Premisli o tem, kaj bi med izdiranjem lahko šlo narobe, kakšne bodo posledice po izdrtju in predvsem, ali in kako se bo zob nadomeščalo.

Izguba zoba po izdrtju ima več posledic. Kadar gre za zob, ki se ga ob odpiranju ust in nasmehu vidi, (na primer zgornji sekalci) je gotovo estetski vidik tisti, ki pacienta najbolj prizadene. Kadar gre za zob v zadnjem delu čeljustnic, je bolj kot estetika prizadeta funkcija. Pri nekaterih starejših pacientih, kjer zobje držijo snemno protezo, lahko izdrtje enega strateško pomembnega zoba pomeni, da proteze ne bo mogoče več nositi, da po potrebno izdelati novo. Posledice izdrtja zoba so torej zelo različne. Od tega, da izdrtje posameznega zoba v nobenem smislu ne bo prizadelo pacienta do tega, da lahko to zanj predstavlja hudo estetsko in funkcionalno motnjo. Biologija celjenja pa je bolj ali manj skupna pri vseh izdiranjih. Danes je zelo dobro znano, kaj se dogaja z mehkimi in trdimi tkivi čeljustnic , ko se zob izdere. Kost je tkivo, ki se samo obnavlja in je v neprestanem dinamičnem ravnotežju. Kost čeljustnic se močno razlikuje od ostalih kosti v telesu predvsem po tem, da je prekrvavitev večja in da je metabolizem obnavljanja bistveno hitrejši. Pomislimo: vsako izdrtje zoba v bistvu predstavlja odprti zlom kosti, ki ostane po izdrtju izpostavljena bakterijam v ustni votlini. Če nekomu na noht mezinca roke pade težak predmet in rana sega do kosti, je strokovna napaka, če se ne predpiše ustreznega antibiotika, pri veliki večini vseh izdiranj zob v ustih pa tega ne počnemo. Ravno zaradi tega, ker je sposobnost obnavljanja kosti čeljustnic toliko večja od ostalih kosti. Se pa zgodi nekaj drugega. Kost je tkivo, ki se stalno prilagaja obremenitvam. Ko se astronavti vrnejo na Zemljo, potem ko nekaj mesecev preživijo v vesolju, kjer je gravitacija nižja, imajo znake osteoporoze. Kost čeljustnic pa je obremenjena preko zob. Ko zoba ni več, se ravnotežje premakne v smeri razgradnje in kost v brezzobih predelih čeljusti se začne tanjšati v vseh smereh. Ta izguba kosti je lahko tako izrazita, da je v veliko primerih šest mesecev po izdrtju zoba na mestu vrzeli prostornina kosti zmanjšana za 50%. Če pa je ob zobu, ki se ga izdira, prisotno vnetje, je izguba kosti po izdrtju še bistveno hujša. Kaj šele, če se izdiranje izvaja grobo in se kost zaradi neustreznih inštrumentov še dodatno poškoduje…

Pa še en razlog je, da po izdrtju zoba kost propade. Del kosti namreč raste iz celic, ki so prisotne vzdolž korenine zoba. Gre za tanek pas kosti, ki prekriva korenine in največkrat meri manj kot 1 mm. Če odstranimo zob, se izgubi te kosti ne moremo izogniti.

Seveda pa izguba kosti po izdrtju zoba ni edina težava, ki nas lahko skrbi. Ob nepravilni tehniki izdiranja zgornjih kočnikov na primer lahko pride to tolikšne komunikacije z obnosno votlino, v katero nemalokrat segajo korenine kočnikov, da se odprtina ne zapre. Posledica je lahko hudo vnetje sinusa, ki se lahko razširi preko kostnih sten sinusa – v podkožje in kožo obraza, lahko pa tudi navzgor proti očesu, saj je stena, ki loči očesno votlino običajno tanjša od tiste, ki loči sinus od podkožja. Tehnika izdiranja je torej bistvenega pomena pri preprečevanju komplikacij.

Glede na vse večje možnosti nadomeščanj posameznih ali več zob po izdrtju in glede na vse večje zahteve po estetiki, je jasno, da je potrebno izdiranja zob skrbno načrtovati. Najprej mora biti jasno, ali se bo zob nadomeščalo. Če gre za omajan zob pri starejšem pacientu, ki sicer nosi snemno protezo in zob ni strateškega pomena za nošenje proteze, potem se s samo biologijo celjenja ne ukvarjamo preveč. Potrebno je preveriti, kakšna zdravila jemlje pacient, ga morebiti ustrezno pripraviti na poseg in zob varno in neboleče izdreti. Če pa gre za poškodbo zgornjega srednjega sekalca pri mladem človeku, ki ima sicer brezhibno in zdravo zobovje, je potrebno pošteno premisliti, predno se prime klešče v roke.

Ko je enkrat jasno, da je zob potrebno izdreti, je prvo vprašanje, ki si ga moramo torej zastaviti, kaj bo za pacienta izguba zoba pomenila? Ali bo izguba kosti, do katere vedno pride, pomembno vplivala na načrt rehabilitacije? Ali se bo zob nadomeščalo? Če da, kako in kdaj? Ali lahko izgubo kosti preprečimo ali vsaj omilimo?

Naj nekoliko osvetlim ta vprašanja. Kot sem že omenil, ni vseeno ali izdiramo spodnji modrostni zob ali pa zgornji srednji sekalec. Modrostnih zob nikoli ne nadomeščamo, zgornje srednje sekalce pa skoraj praviloma takoj po izdrtju z implantatom – zobnim vsadkom. Na implantatu se lahko takoj izdela začasna krona zoba ali pa se to stori odloženo in je v tem primeru potrebno pacientu zagotoviti nek drug ustrezen nadomestek zoba, da po posegu pacient ne zapusti ordinacije škrbast. Kljub temu, da po izdrtju zoba takoj privijemo zobni vsadek, to ne bo preprečilo izgube kosti. Pred izdiranjem moramo torej vedeti, kako se bomo z izgubo kosti spopadli. Obstaja veliko tehnik, potrebno je izbrati pravo za vsak primer posebej. V zadnjem času zelo veliko obeta tehnika ščita (ti SocketShield tehnika). Gre za to, da se zob izdere na takšen način, da se del korenine, vzdolž katerega so celice, iz katerih raste prej omenjena tanka kost, pusti v kosti. Zob se najprej razpolovi in nato izbrusi, da ostane v kosti del korenine podobno kot ščit. Na ta način zanesljivo najbolje ohranimo konture kosti čeljustnic in velikokrat dodatno dograjevanje s kostnimi nadomestki niti ni potrebno. Tehnika ni enostavna in jo je potrebno pravilno izvesti, sicer si lahko nakopljemo še več težav. Če ta tehnika ne pride v poštev, potem se moramo odločiti, na kakšen način se bo kost dograjevalo in s katerim materialom. Včasih je dograjevanje bolj smiselno s pacientovo lastno kostjo, včasih pa bolj s kostnimi nadomestki, ki so večinoma živalskega izvora.

Nekaterih zob nima smisla nadomeščati z implantatom, ampak je bolje načrtovati mostiček. Tudi v tem primeru lahko izguba kosti po odstranitvi zoba predstavlja težavo pri načrtovanju mostička in tudi v takih primerih lahko pustimo del zoba, včasih tudi celo korenino, v kosti, ali pa se lotimo dograjevanja kosti na ustrezen način.

Kaj pa, če imamo v načrtu zob nadomestiti z zobnim vsadkom, tega pa ni mogoče vstaviti takoj po izdrtju zoba? V teh primerih običajno počakamo do zacelitve mehkih tkiv, kar traja okrog dva meseca, ali pa do zacelitve kosti, kar traja okrog štiri mesece. V teh primerih je še bolj pomembno, da vemo, kako bo izguba kosti vplivala na kasnejšo vstavitev zobnega vsadka. Poleg prej omenjene tehnike ščita obstaja še kar nekaj tehnik, s katerimi lahko preprečimo preveliko izgubo kosti in jih je potrebno poznati. Obstaja veliko materialov, s katerimi lahko zapolnimo votlino po izdrtju zoba, da bi s tem preprečili preveliko izgubo kosti, in nekateri od teh materialov so povsem neprimerni. Osebno najraje ohranjam kost čeljustnic po izdrtju zoba z lastnimi tkivi pacienta. Tehnika ščita je eden od takih načinov. Votlino je mogoče zapolniti tudi s presadkom kosti in sluznice, ki ga odvzamemo izza zadnjega kočnika v zgornji čeljusti s posebnimi svedri v obliki valja. Na ta način prenesemo tkivo iz enega mesta na drugo mesto povsem varno, hitro in učinkovito. Spet drugič se lahko odločimo, da votlino napolnimo samo s preparatom, ki ga izdelamo iz pacientove krvi. Pacientu se pred posegom vzame nekaj epruvet krvi. Kri se nato vstavi v posebno centrifugo, kjer se izolira frakcijo celic in beljakovin, ki sodelujejo v kostnem celjenju. Dobimo material, ki ga lahko oblikujemo v čep ali v membrano, odvisno od potrebe. S takim materialom zapremo votlino po izdrtju zoba in celjenje je hitrejše in z bistveno manj zapleti, sploh kadar izdiramo zgornje kočnike, ki, kot omenjeno, s koreninami dostikrat segajo v sinus, ki ga s tako izdelanimi membranami iz krvi varno zapremo in zatesnimo.

Vse omenjeno nam seveda ne pomaga dosti, če ne znamo zoba izdreti brez poškodbe tkiv, oziroma z minimalno poškodbo kosti in dlesni, ki ne bo ovirala celjenja. Za to je potrebno imeti dobro tehniko, predvsem pa pravilne in ustrezne inštrumente. Večje in več koreninske zobe vedno prerežemo in jih odstranjujemo po delih, inštrumenti s katerimi omajamo korenine so tanki, uporabljamo ultrazvočne sonde, da še dodatno omajamo korenine itd.

Izdiranje zob na takšen način je seveda povsem drugačno od izdiranj, ki so se izvajala pred nekaj desetletji. V ospredju je ohranjanje kosti čeljustnic in mehkih tkiv po izdrtju zob – torej čim manjša poškodba zaradi posega samega in ustvarjanje pogojev za takojšnjo ali odloženo vstavitev zobnih vsadkov. Takšno izdiranje zahteva precej znanja o biologiji celjenja, o tehnikah izdiranja in o uporabi različne in drage opreme.

Uspešen zobozdravnik danes ni več tisti, ki v dveh minutah odstrani zgornjo šestico skorajda na hodniku od čakalnice do ambulante, ampak tisti, ki se posega loti skrbno in preudarjeno in ga izvede v čim bolj sterilnih in kontroliranih pogojih, z ustrezno opremo in inštrumenti, predvsem pa z ustreznim znanjem.

David Dovšak, maksilofacialni kirurg